O B E S I T A S

BATASAN

Obesitas adalah penimbunan jaringan lemak secara berlebihan akibat ketidak seimbangan antara asupan energi (energy intake)  dengan pemakaian energi  (energy expenditure).

PATOFISIOLOGI

Obesitas terjadi karena adanya  kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Gangguan keseimbangan energi ini dapat disebabkan oleh faktor eksogen (obesitas primer) sebagai akibat nutrisional (90%) dan faktor endogen (obesitas sekunder) akibat adanya kelainan hormonal, sindrom atau defek genetik (meliputi 10%). 

Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis,  yaitu : pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi dan regulasi sekresi hormon. Proses dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-sinyal eferen (yang berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan adipose, usus dan jaringan otot). Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang.  Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur penyimpanan dan keseimbangan  energi.

               Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi Neuro Peptide –Y (NPY), sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu makan.

GEJALA KLINIS

Berdasarkan distribusi jaringan lemak, dibedakan menjadi :

-  apple shape body (distribusi jaringan lemak lebih banyak dibagian dada dan pinggang)

 - pear shape body/gynecoid  (distribusi jaringan lemak lebih banyak dibagian pinggul dan paha)

Secara klinis mudah dikenali, karena mempunyai ciri-ciri yang khas, antara lain :

-  wajah bulat dengan pipi tembem dan dagu rangkap

-  leher relatif pendek

-  dada membusung dengan payudara membesar

-  perut membuncit (pendulous abdomen) dan striae abdomen

-  pada anak laki-laki : Burried penis, gynaecomastia

-  pubertas dini

- genu valgum (tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling          menempel dan bergesekan yang dapat menyebabkan laserasi kulit

CARA PEMERIKSAAN

1.  Anamnesis :

- Saat mulainya timbul obesitas : prenatal, early adiposity rebound, remaja

- Riwayat tumbuh kembang (mendukung obesitas endogenous)

-  Adanya keluhan : ngorok (snoring), restless sleep, nyeri pinggul

-  Riwayat gaya hidup :

                          i.      Pola makan/kebiasaan makan

                        ii.      Pola aktifitas fisik : sering menonton televisi

-  Riwayat keluarga dengan obesitas (faktor genetik), yang disertai dengan resiko seperti penyakit  kardiovaskuler di usia muda, hiperkolesterolemia, hipertensi dan diabetes melitus tipe II

2.Pemeriksaan fisik :

-  Adanya gejala klinis obesitas seperti diatas

3.      Pemeriksaan penunjang : analisis diet, laboratoris, radiologis, ekokardiografi dan tes fungsi paru (jika ada tanda-tanda kelainan).

4.      Pemeriksaan antropometri :

a.      Pengukuran berat badan (BB) dibandingkan berat badan ideal (BBI). BBI adalah berat badan menurut tinggi badan ideal. Disebut obesitas bila BB > 120% BB Ideal.

b.      Pengukuran indeks massa tubuh (IMT). Obesitas bila IMT  P > 95 kurva IMT berdasarkan umur dan jenis kelamin dari CDC-WHO.

c.       Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK). Obesitas bila TLK Triceps  P > 85.

d.      Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri, hidrometri     

PENYULIT

1.      Kardiovaskuler

      Terkait dengan: peningkatan kadar insulin, trigliserida, LDL-kolesterol dan tekanan darah sistolik serta penurunan kadar HDL- kolesterol.

2.      Diabetes Mellitus tipe-2

Jarang ditemukan pada anak obesitas, tetapi hampir semua anak obesitas dengan diabetes mellitus tipe-2 mempunyai IMT > + 3SD atau P > 99.

3.      Obstructive sleep apnea

Sering dijumpai dengan gejala mengorok. Gejala ini berkurang seiring dengan penurunan berat badan.

4.      Gangguan ortopedik

Disebabkan tergelincirnya epifisis kaput femoris yang menimbulkan gejala nyeri panggul atau lutut dan terbatasnya gerakan panggul akibat kelebihan berat badan.

5.      Pseudotumor serebri

Adanya gangguan jantung dan paru pada obesitas, menyebabkan peningkatan kadar CO2 dan peningkatan tekanan intrakranial, yang dapat menimbulkan sakit kepala, papil edema, diplopia, kehilangan lapangan pandang perifer dan iritabilitas.

6.  Problem psikososial.

     Karena obesitas merupakan bentuk  tubuh yang tidak menyenangkan serta adanya anggapan bahwa anak obesitas identik dengan malas, jorok, bodoh, jelek, pembohong dan curang, sehingga anak yang obesitas sering mengalami diskriminasi, fungsi sosial berkurang serta penurunan prestasi belajar, kebugaran dan kesehatan.

PENATALAKSANAAN

Prinsipnya adalah mengurangi asupan energi serta meningkatkan keluaran energi, dengan cara pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, dan mengubah/modifikasi pola hidup.

1.   Menetapkan target penurunan berat badan

      Untuk penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan :

·         Usia anak : 2-7 tahun dan diatas 7 tahun

·         Derajat obesitas

·         Ada tidaknya penyakit penyerta/komplikasi.

Pada anak obesitas usia dibawah 7 tahun tanpa komplikasi, dianjurkan cukup dengan mempertahankan berat badan. Pada anak obesitas usia dibawah 7 tahun dengan komplikasi dan usia diatas 7 tahun (dengan/tanpa komplikasi) dianjurkan untuk menurunkan berat badan (diet dan aktifitas fisik). Target penurunan berat badan  dengan kecepatan   0,5-2 kg per bulan, sampai mencapai berat badan ideal.

2.   Pengaturan diet

 Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan angka kecukupan gizi (AKG), hal ini  karena anak masih mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Intervensi diet harus disesuaikan dengan usia anak, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta. Pada obesitas tanpa penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan asupan kalori sebesar 30%. Dapat pula memakai perhitungan kebutuhan kalori berdasarkan berat badan sebagai berikut :

BB ideal + (BB aktual-BB ideal) X 0,25

 

Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan tentang :

·         Menurunkan berat badan dengan tetap mempertahankan pertumbuhan normal.

·         Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 20-30% dengan lemak jenuh < 10% dan protein  15-20% energi total serta kolesterol < 300 mg per hari.

·         Diet tinggi serat, dianjurkan pada anak usia > 2 tahun dengan penghitungan dosis menggunakan rumus : (umur dalam tahun + 5) gram per hari.

3.   Pengaturan aktifitas fisik

     Latihan fisik yang diberikan disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Aktifitas fisik untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakan keterampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untuk melakukan aktifitas fisik selama 20-30 menit per hari.

4.   Mengubah pola hidup/perilaku

      Diperlukan peran serta orang tua sebagai komponen intervensi, dengan cara :

·         Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktifitas fisik serta mencatat perkembangannya.

·         Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang tua diharapkan dapat menyingkirkan rangsangan disekitar anak yang dapat memicu keinginan untuk makan.

·         Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi dan mengurangi makanan camilan.

·         Memberikan penghargaan dan hukuman.

·         Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang pada umumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah.

5.   Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru.

      Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktifitas yang mendukung program diet.

6.   Konseling problem psikososial, terutama untuk peningkatan rasa percaya diri

7.   Terapi intensif

      Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangat rendah (very low calorie diet), farmakoterapi dan terapi bedah.

·        Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan > 140% BB Ideal atau IMT P > 97, dengan asupan kalori hanya 600-800 kkal per hari dan protein hewani      1,5-2,5 gram/kg BB Ideal, dengan suplementasi vitamin dan mineral serta minum > 1,5 L per hari. Terapi ini hanya diberikan selama 12 hari dengan pengawasan dokter. 

·   Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu : mempengaruhi asupan energi dengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin; mempengaruhi penyimpanan energi dengan menghambat absorbsi zat-zat gizi contohnya orlistat, leptin, octreotide dan metformin; meningkatkan penggunaan energi. Farmakoterapi belum direkomendasikan untuk terapi obesitas pada anak, karena efek jangka panjang yang masih belum jelas.

·         Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip terapi ini adalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosongan lambung dengan cara gastric banding, dan mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak.

 

DAFTAR  PUSTAKA

1.   Bluher, S., et al. Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents: The European Perspective, Kiess W., Marcus C., Wabitsch M.,(Eds). Basel: Karger AG, 2004; 170-180.

2.   Candrawinata, J., (2003), When Your Patients Start To Do The Popular Diets. Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium II, Editor: Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya, 2003;  29-39.

3.   Dietz, W.,H. Childhood Obesity. Dalam Textbook of Pediatric Nutrition, IInd ed, Suskind, R.,M., Suskind, L.,L. (Eds). New York : Raven Press, 1993;  279-84.

4.   Freedman,D.,S. Childhood Obesity and Coronary Heart Disease. Dalam Obesity in  Childhood and Adolescence, Kiess W., Marcus C., Wabitsch M.,(Eds). Basel : Karger AG, 2004; 160-9.

5.   Heird, W.C. Parental Feeding Behavior and Children’s Fat Mass. Am J Clin Nutr, 2002;  75 :  451-452.

6.   Kopelman, G.D. Obesity as a Medical Problem, NATURE, 2000; 404 : 635-43.

7.   Kiess W., et al. Multidisciplinary Management of Obesity in Children and Adolescents-Why and How Should It Be Achieved?. Dalam Obesity in Childhood and Adolescence, Kiess W., Marcus C., Wabitsch M., (Eds). Basel : Karger AG, 2004; 194-206.

8.   Syarif, D.R. Childhood Obesity : Evaluation and Management, Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium II, Editor : Adi S., dkk. Surabaya, 2003;  123-139.

9.   Surasmo, R., Taufan H. Penanganan obesitas dahulu, sekarang dan masa depan. Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium I, Editor : Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya, 2002; 53-65.

10. Taitz, L.S. Obesity, Dalam Textbook Of Pediatric Nutrition, IIIrd ed, McLaren, D.S., Burman, D., Belton, N.R., Williams A.F. (Eds). London : Churchill Livingstone, 1991;    485-509.

11. WHO. Obesity : Preventing and Managing The Global Epidemic, WHO Technical Report Series 2000; 894, Geneva.