ANAK DENGAN DEMAM TYFOID ATAU TYPHUS ABDOMINALIS

PENGERTIAN 

Demam Tifoid  (Typhus Abdominalis) merupakan suatu infeksi akut yang terjadi pada usus kecil yang disebabkan oleh kuman salmonella typhi. (Masalah demam Tifoid Pada Anak, 1980 : 113).

ETIOLOGI 

Demam tifoid merupakan infeksi septisemia yang disebabkan oleh Salmonella Thyposa/ Eberthela Thyposa yang mana merupakan kuman negatif, motil dan tidak menghasilkan spora, hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang lebih rendah sedikit serta mati pada suhu 70^oC dan antiseptik. Infeksi ini merupakan masalah penting dalam morbiditas dan mortalitas di Indonesia. Selain itu, demam tifoid juga disebabkan oleh Salmonella Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B, dan Salmonella Paratyphi C.  

PENYEBARAN KUMAN

Penyebaran demam tifoid yaitu melalui saluran cerna (mulut, esofagus, lambung, usus 12 jari, usus halus, usus besar dan seterusnya). Salmonella Typhi masuk ke tubuh manusia bersama bahan makanan atau minuman yang tercemar. Cara penyebarannya melalui muntahan, urine dan kotoran dari penderita yang kemudian secara pasif terbawa oleh lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itu mengontaminasi makanan, minuman, sayuran maupun buah-buahan segar. Saat kuman masuk ke saluran pencernaan manusia, sebagian kuman mati oeh asam lambung dan sebagian kuman masuk ke usus halus. Dari usus halus itulah kuman beraksi sehingga bisa menjebol usus halus. Setelah berhasil melampaui usus halus, kuman masuk ke kelenjar getah benih, ke pembuluh darah dan seluruh tubuh. Kuman dalam peredaraan darah yang pertama berlangsung singkat terjadi 24-72 jam setelah kuman masuk, meskipun belum menimbulkan gejala tetapi telah mencapai organ-organ hati, kandung empedu, limpa sumsum tulang dan ginjal. Pada akhir masa inkubasi 5–9 hari kuman kembali masuk ke aliran darah (kedua kali) dimana terjadi pelepasan endoktosin menyebar ke seluruh tubuh dan menimbulkan gejala demam tifoid. Jika demikian keadaannya, kotoran dan air seni penderita bisa mengandung kuman Salmonella Typhi yang siap menginfeksi manusia lain melalui makanan ataupun minuman yang dicemari. Pada penderita yang tergolong carrier (pengidap kuman ini namun tidak menampakkan gejala sakit), kuman Salmonella bisa ada terus-menerus di kotoran dan air seni sampai bertahun-tahun. Salmonella Typhi hanya berumah dalam didalam tubuh manusia. Oleh karena itu, demam tifoid sering ditemui di tempat-tempat dimana penduduknya kurang mengamalkan membasuh tangan manakala airnya mungkin tercemar dengan sisa kumbahan. Sekali bakteri Salmonella Typhi dimakan atau diminum, ia akan membagi dan merebak kedalam saluran darah dan badan akan bertindak balas dengan menujukkan beberapa gejala seperti demam. Pembuangan najis merata-rata tempat dan hinggapan lalat (lipas dan tikus) yang akan menyebabkan demam tifoid. 

Pada anak-anak yang usianya muda, perubahan morfologik pada infeksi Salmonella Typhi adalah kurang prominen jika dibandingkan dengan anak-anak yang berusia remaja dan dewasa. Ulkus disertai perdarahan akan terjadi akibat dari hyperplasia peyer patches yang disertai dengan nekrosis pada epithelium. Apabila hal ini terjadi proses inflamasi dan nekrosis pada mukosa dan jaringan limfatik pada traktus intestinal akan terjadi. Tetapi jika terjadi penyembuhan, ulkus tersebut menyembuh tanpa meninggalkan sikiatrik. Lesi dari proses inflamasi ini juga jarang menyebabkan penetrasi ke muskularis dan serosa pada traktus intestinal. Lesi ini juga jarang menyebabkan perforasi pada traktus intestinal. Nodus limfa pada mesenterika, hepar dan lien menjadi hiperemik dan biasanya muncul ditempat nekrosis fokal. Hiperplasia pada jaringan retikuloendotelia disertai dengan proliferasi pada sel mononuclear itu bisa dilihat pada sumsum tulang pada area yang disertai dengan nekresis fokal.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan daripada orang dewasa. Masa tunas 10–20 hari, yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30 hari. Selama masa inkubasi ditemukan gejala, paradromal yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, tidak bersemangat dan nafsu makan berkurang. Gambaran klinis yang biasanya ditemukan adalah :

a.     Demam

Pada kasus yang khas demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam, sedangkan pada minggu ketiga suhu berangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

b.      Gangguan Pada Saluran Pencernaan

Pada mulut terdapat napas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (cated tongue), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya sering terjadi konstipasi tetapi juga dapat diare atau normal.

c.     Gangguan Kesadaran

Umumnya kesadaran pasien walaupun tidak dalam yaitu apatis sampai samnolen, jarang terjadi sopor, koma atau gelisah (kecuali penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan). Disamping gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya. Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola yaitu bintik-bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit yang dapat ditemukan pada minggu pertama demam. Kadang-kadang ditemukan pula bradakardia dan epistaksis pada anak besar. 

d.      Relaps/ Kambuh

Adalah berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Mungkin terjadi pada waktu penyembuhan tukak terjadi invasi hasil bersamaan dengan pembentukan jaringan fibrosis.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Tepi

Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana dan mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana, tetapi hasilnya berguna untuk membantu menentukan penyakitnya dengan cepat, adakalanya dilakukan pemeriksaan sumsum tulang (jarang sekali) bila hal itu dilakukan daerah yang akan dipungsi dapat pada tibia, perlu dilakukan pembersihan ekstra kemudian dikompres dengan alkohol.

b. Darah Untuk Kultur (Biakan Empedu) dan WIDAL

Biakan empedu untuk menemukan salmonella typhosa dan pemeriksaan widal merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan diagnosis tifus abdominalos secara pasti. Pemeriksaan ini perlu dikerjakan pada waktu masuk dan setiap minggu berikutnya. Diperlukan darah vena sebanyak 5 cc untuk kultur atau widal : 

• Biarkan empedu basil salmonella thyphosa dapat ditemukan dalam darah pada minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urine dan feaces dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, pemeriksaan yang positif dari contoh darah digunakan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan pemeriksaan negatif dari contoh urine dan feaces 2 kali berturut-turut digunakan untuk menentukan bahwa pasien telah benar sembuh dan tidak menjadi pembawa kuman (carier). 

• Pemeriksaan widal. Dasar pemeriksaan ialah reaksi aglutinasi yang terjadi bila serum tifoid dicampur dengan suspensi antigen salmonella typhosa. Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi. Dengan jalan mengencerkan serum maka kadar zat anti dapat ditentukan, yaitu pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan reaksi aglutinasi. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan bersamaan dengan penyembuhan pasien. Titer terhadap antigen H tidak diperlukan untuk diagnosis karena dapat tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau bila pasien telah lama sembuh. Pemeriksaan widal tidak selalu positif walaupun pasien sungguh-sungguh menderita abdominalis (doisebut negatif semu). Sebaliknya titer dapat positif semu karena keadaan sebagai berikut :

-   Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil coli patogen pada usus

-    Pada neonatus, zat anti tersebut diproleh dari ibunya melalui tali pusat

-    Terdapatnya infeksi silang dengan Rickettsia (Well felix)

-  Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil per oral pada keadaan infeksi subklinis

Perlu diketahui bahwa ada jenis dari demam tifoid yang mempunyai gejala hampir sama, hanya bedanya demam biasanya tidak terlalu tinggi (lebih ringan) ialah yang terdapat pada paratifoid A, B dan C. Untuk menemukan kuman penyebab perlu pemeriksaan darah seperti pasien tifoid biasa.

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara menguji sampel bagi mengesan kehadiran bakteri salmonella spp dalam darah penderita dengan membedakan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal (O dan H agglutinin) mulai positif pada hari ke-10 dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal sedang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1 : 200) menunjukkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid. 

Biarkan tinja dilakukan pada minggu ke-2 dan ke-3 serta biarkan urine pada minggu ke-3 dan ke-4 dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya salmonella. 

Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat likopeni polimorfonuklear dengan limpositosis yang relatif pada hari ke-10 dari demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi lekositosis polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri didalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita. Tidak selalu mudah mendiagnosis karena gejala yang ditimbulkan oleh penyakit itu tidak selalu khas seperti diatas, bisa ditemukan gejala-gejala yang tidak khas. Ada orang yang setelah terpapar dengan kuman salmonella typhi, hanya mengalami demam sedikit kemudian sembuh tanpa diberi obat. Hal itu bisa terjadi karena tidak semua penderita yang secara tidak sengaja menelan kuman ini langsung manjadi sakit. Tergantung banyaknya jumlah kuman dan tingkat kekebalan seseorang dan daya tahannya, termasuk apakah sudah imun atau kebal. Bila jumlah kuman hanya sedikit yang masuk ke saluran cerna, bisa saja langsung dimatikan oleh sistem pelindung tubuh manusia. Namun demikian, penyakit ini tidak bisa dianggap enteng, misalnya nanti juga sembuh sendiri.  

KOMPLIKASI

1.      Komplikasi Intestinal

-         Pendarahan usus

-         Perforasi usus

-         Ileus paralitik

2.      Komplikasi Ekstra Intestinal

-         Komplikasi kardiovaskuler

Kegagalan sirkulasi perifer (renjatan septik), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis

-         Komplikasi darah

Anemia hemolitik, trombositopenia, disseminated intravascular coaggulation (DIC) dan sindrom uremia hemolitik

-         Komplikasi paru

Pnemonia, empiema dan pleuritis

-        Komplikasi hepar dan kandung empedu

Hepatitis dan kolesistitis

-         Komlikasi ginjal

Glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefricts

-         Komplikasi tulang

Osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis

-         Komplikasi neuropsikiatik

Delirium, menigismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom guillain barre, psikosis dan sindrom katatonia.

PENCEGAHAN

Langkah-langkah pencegahan adalah sebagai berikut :

1.      Penyediaan air minum yang memenuhi syarat

2.      Pembuangan kotoran manusia pada tempatnya

3.      Pemberantasan lalat

4.      Pengawasan terhadap rumah makan dan penjual makanan

5.      Imunisasi

6.      Menemukan dan mengawasi pengidap kuman (carrier)

         7.   Pendidikan kesehatan kepada masyarakat 

PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan perawatan dan pengobatan demam tifoid anak adalah meniadakan invasi kuman dan mempercepat pembasmian kuman, memperpendek perjalanan penyakit, mencegah terjadinya komplikasi, mencegah relaps dan mempercepat penyembuhan. Adapaun beberapa cara pengobatan demam tifoid, diantaranya :

1. Perawatan Umum

Pasien demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut minimal 7 hari bebas demam atau selama + 14 hari. Maksud tirah baring adalah mencegah terjadinya komplikasi pendarahan usus atau perforasi usus. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. 

Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus. 

Defekasi dan BAK harus diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. Pengobatan simtomik diberikan untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang dijumpai seperti demam, diare, sembelit, mual, muntah dan meteorismus. Sembelit bila > 3 hari perlu dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat pendarahan maupun perforasi intestinal. Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadan penderita, misalnya : pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan cairan, vitamin dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid untuk mempercepat penurunan demam.  

2. Diet

Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas, misal : diberi bubur halus kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi. Untuk pemberian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar). Minum susu 2 gelas sehari. Bila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair melalui sonde lambung, jika kesadaran dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan lunak.  

3. Obat

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan :

a.  Kloramfenikol 

Merupakan obat pilihan utama pada pasien demam tifoid. Dosis hari pertama 4 x 250 mg, hari kedua 4x500 mg diberikan selama demam dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam kemudian dosis diturunkan menjadi 4 x 250 mg selama 5 hari kemudian. Demam pada demam tifoid turun + 4 hari 

b. Tiamfenikol 

Dosis dan efektifitasnya sama dengan kloramfenikol. Komplikasi hemotologis pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang daripada kloramfenikol. Demam dapat turun 5-6 hari. 

c. Ampisilin dan amoksilin 

Dalam hal kemampuan menurunkan demam, efektifitasnya lebih kecil dibandingkan dengan kloramfenikal. Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien demam tifoid dengan leukopenia. Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/ kg BB sehari digunakan sampai 7 hari bebas demam. Demam dapat turun 7-9 harKotrimoksazol (kombinasi trimetroprim dan sulfametoksazol).

Efektifitasnya kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dosis 2 x  2 tablet (1 tablet = 400 mg sulfametoksazol dan 1 tablet = trimetoprim), digunakan sampai 7 hari bebas demam. Demam dapat turun 5-6 hari. 

   

d. Sefalosporin generasi II dan III 

Pemberian sefalosporin berhasil mengatasi demam tifoid dengan baik. Demam pada umumnya mengalami mereda pada hari ke-3 atau menjelang hari ke-4.   

Regimen yang umumnya dipakai adalah :  

• Softriakson 4g/ hari selama 3 hari 
• Norfloksasin 2 x 400 mg/ hari selama 14 hari 
• Siprofloksasin 2 x 500 mg/ hari selama 6 hari 
• Ofloksasin 600 mg/ hari selama 7 hari 
• Pefloksasin 400 mg/ hari selama 7 hari 
• Fleroksasin 400 mg/ hari selama 7 hari

 

e.  Flurokinolon 
Efektif untuk demam tifoid tetapi dosis dan lama pemberian belum diketahui dengan pasti.