DEMAM TANPA PENYEBAB YANG JELAS

BATASAN

Demam merupakan keluhan utama sekitar 10-15% kunjungan ke poliklinik dan unit emergensi dengan sebagian besar berusia kurang dari 3 tahun yang umumnya disebabkan oleh virus yang dapat sembuh sendiri, hanya sebagian kecil dapat berupa infeksi bakteri serius diantaranya meningitis bakteriil, bakteriemia, pneumonia bakteri, infeksi sakuran kemih, enteritis bakteriil, infeksi tulang dan sendi. Penyebab  demam dapat diidentifikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. 

LANGKAH DIAGNOSTIK

ANAMNESIS
Ditanyakan

• Riwayat imunisasi
• Paparan terhadap infeksi.
• Nyeri  menelan
• Nyeri telinga.
• Batuk dan atau sesak napas.
• Muntah berak,
• Nyeri atau menangis waktu buang air kecil

PEMERIKSAAN FISIK
Ukur temperatur tubuh

·         Demam :  ³ 38⁰ C rectal.

     Tentukan derajat sakit :

     Subjektif  :

·         Kualitas tangis

·         Reaksi terhadap orang tua,

·         Tingkat kesadaran  

·         Warna kulit/selaput lendir.

·         Derajat Hidrasi

·         Interaksi                                  

     Obejektif  :

·         Tidak tampak sakit

·         Tampak sakit

·         Sakit berat/toksik.                                                                          

 Tidak ada metode spesifik untuk mendeteksi kemungkinan infeksi fokal yang tersembunyi.

1.      ISK (infeksi saluran kemih)

a.    Urinalisis

b.    Biakan urin

Setiap pemeriksaan urinalisis positif dianggap sebagai tersangka ISK yang merupakan indikasi untuk memulai pengobatan dengan antibiotik. Diagnosis pasti ditegakkan bila hasil biakan urin positif.

Catatan : urinalisis positif : nitrit (+)

               Lekosit esterase (+)

               Mikroskopik : Lekosit > 10/LPB atau Bakteri (+)

               Atau dengan pewarnaan gram (+).

2.      Pneumonia

Pneumonia bakterial bila demam ³ 39⁰ C atau lekosit > 20.000 mm³

Catatan :

a.       Pada anak dengan suhu yg tidak terlalu tinggi, hitung lekosit tidak terlalu tinggi, tidak disertai distres respirasi, tachipnea, ronchi atau suara napas melemah maka kemungkinan pneumonia dapat disingkirkan.

b.      Umur dapat dipakai sebagai prediksi penyebab pneumonia. Pneumonia oleh virus paling banyak dijumpai pada umur 2 tahun pertama.

c.       Foto thorax sering kali tidak selalu membantu dalam menentukan pengobatan pneumonia.

d.      Pneumonia dan bakteremia jarang terjadi bersamaan < 3%.

3.      Gastroenteritis bakterial, umumnya ditandai dengan muntah dan berak. 

 Catatan :

a.       Penyebab terbanyak rotavirus        

b.      Berak darah lendir biasanya karena GE bakterial  

4.      Meningitis

a.       Bayi/Anak tampak sakit berat.

b.      Pemeriksaan fisik : letargik, kaku kuduk, muntah.

c.       Diagnosis ditegakkan dengan pungsi lumbal.      

 

Demam sebagai prediktor bakteremia tersembunyi :

          39-39,4        :    < 2 %

          39,4-40        :      2-3 %

          40-40,5        :      3-4 %

             > 40,5       :      4-5 %

• Anak dengan resiko rendah dan orang tua yang kooperatif dapat berobat jalan dengan pengamatan setiap hari sampai demam turun.
• Bila anak terlihat sakit berat  diperlukan pemeriksaan laboratorium termasuk termasuk darah lengkap, urinalisis, biakan urin.

Catatan :

1.   Lekosit  > 15 000  meningkatkan resiko bakteremia menjadi 3-5%, bila > 20.000 resiko menjadi 8-10%                    

2.    Untuk mendeteksi bakteremia tersembunyi hitung netrofil absolut lebih sensitive dari hitung lekosit  atau batang absolut. Hitung absolut netrofil > 10.000/mm³ meningkatkan resiko bakteremia menjadi 8-10%

3.      Pemeriksaan biakan darah dari anak dianjurkan dilakukan karena 6-10% anak dengan bakteremia dapat berkembang menjadi infeksi bakteri yang berat, terutama pada anak yang terlihat sakit berat.

TATALAKSANA

1.      Anak yang tidak tampak sakit, tidak perlu dirawat dan tidak perlu dilakukan  pemeriksaan laboratorium serta tidak perlu diberikan antibiotik.

2.     Apabila dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium menunjukkan hasil  resiko tinggi  untuk terjadinya bakteremia tersembunyi, maka dapat diberikan antibiotika setelah pengambilan sediaan untuk biakan (catatan : terutama bila hitung lekosit > 15.000/mm³ atau hitung total netrofil absolut > 10.000/mm³).

3.    Pemberian antibiotika secara empirik harus memperhitungkan kemungkinan terjadinya peningkatan resistensi bakteri. Secara  empirik antibiotika pilihan adalah amoksisilin :     60-100 mg/kg BB/hr atau seftriakson 50-75 mg/kg BB/hr (maksimum 2 g/hr). Bila didapatkan alergi terhadap kedua obat tersebut, maka dapat dipilih obat lain sesuai dengan hasil uji resistensi dan bila perlu dapat dikonsulkan/rujuk kepada konsultan infeksi dan penyakit tropis.

4.      Bila kultur darah positif dan demam menetap 5 hari, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk kemungkinan adanya baktermia oleh fokal infeksi yang tidak terdeteksi sebelumnya (misalnya : meningitis).  

DAFTAR PUSTAKA

1.     Baker MD., Bell LM. Unpredictibility of Serious Bacterial Illness in febrile infants from birth to month of age, Arch pediatr Adoluss med, 1999; 153 : 508-511.

2.    Kramer MS., Shapiro ED. : Management of the young febrile child : A commentary on recent probiotic guidelines. Pediatrics 1997; 100 : 128.

3.   Barott LJ. Management of fever without source in infants and children annals of emergency medicine, 2000 ; 36 : 602-614.

4.      Slater M., King SE. : Evidence based emergency medicine evaluation and diagnostic testing. Emergency medicine clinics of worth America, 999 ; 17 : 97-192.  

5.   Mc Carthy PL et al : Fever without apparent source on clinical examination, lower respiratory infections in children and Enterovirus infections. Current Opinion in Pediatrics 2000; 12 : 77-95.