TETANUS

PENGERTIAN

Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh Clostridium tetani (Mansjoer, Arif, 2000 : 429).

ETIOLOGI

Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping berukuran 2-5 x 0,4-0,5 milli mikron. Kuman yang hidup anaerob berbentuk spora yang termasuk golongan gram positif dan mengeluarkan eksotoksin yang bersifat neurotoksik yang disebut tetanospasmin yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat-toksin ini dapat menghancurkan sel darah merah dan merusak leukosit.

PATOFISIOLOGI

Kuman clostridium tetani masuk kedalam tubuh manusia melalui adanya luka kotor, kuman clostridium tetani ini mengeluarkan toksin yang disebut tetanosparmin dan tetanolisin. Tetanospasmin ini mempunyai pengaruh

• Pada saluran pernafasan bisa terjadi akumulasi sekret karena adanya plasma pada otot faring yang menyebabkan terkumpulnya liur didalam rongga mulut sehingga terjadi bersihan jalan nafas takefektif, pola nafas tidak efektif dan pertukaran gas yang tidak efektif.
• Pada mulut terjadi spasme otot mulut yang menyebabkan terjadinya trismus dan terjadinya kesulitan dalam menekan yang berdampak pada gangguan pemenuhan nutrisi. Adanya trismus dapat juga menyebabkan aspirasi sehingga bersihan jalan nafas, pola nafas dan pertukaran gas tak efektif.
• Tetanospasmin dapat menyebabkan kejang umum karena adanya rangsangan, resiko terjadinya injury bila frekuensi kejang sering.

Tetanolisin dapat menyebabkan eritosit lisis, dengan banyaknya eritosit yang lisis dapat menyebabkan penurunan eritosit dalam darah sehingga menyebabkan anemi, dengan adanya anemi pertahanan dalam tubuh menurun sehingga terjadi resiko infeksi sekunder.

GAMBARAN KLINIK

Masa inkubasi 5–14 hari, tetapi dapat juga sampai beberapa minggu pada infeksi yang ringan, penyakit ini biasanya timbul mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit menjadi nyata dengan terlihat :

• Trismus (kerusakan membuka mulut) karena spasme otot masseter yang berlanjut ke kuduk (epistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. 
• Kejang tonik terutama bila dirangsang  karena toksin yang terdapat di kornu anterior. 
• Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi).
• Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan dan terdapat leukosit ringan. 
• Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan laring. 
• Retensi urin terjadi karena spasme otot uretral. 
• Panas biasanya tidak tinggi jika timbul demam tinggi yang biasanya terjadi pada stadium akhir merupakan prognosis yang buruk.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium (perawatan anak sakit : 223) :

(1)    Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang.

(2)    Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.

(3)    Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan.

DIAGNOSA BANDING

• Trismus biasanya dijumpai pada abses retrofaring, abses gigi berat.
• Kaku kuduk dijumpai pada meningitis. 
• Spasme laring dan faring dapat dijumpai pada penyakit rabies.

KOMPLIKASI

• Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur didalam rongga mulut dan keadaan ini memungkinkan terjadinya aspirasi serta dapat menyebabkan pneumonia aspirasi. 
• Asfiksia 
• Atelektasis karena obstruksi secret. 
• Fraktur kompresi.

PENATALAKSANAAN

Umum

• Merawat dan membersihkan luka sebersih-bersihnya.
• Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung dari kemampuan anak membuka mulutnya dan menelan, bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral. 
• Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap klien. 
• Oksigen, pernafasan buatan dan trakeostomi bila perlu untuk obstruksi jalan nafas. 
• Pasien dianjurkan dirawat di Unit Perawatan Khusus jika :

-          Kejang-kejang yang sukar diatasi dengan obat-obatan anti konvulsan biasa.

-          Spasme laring.

-          Komplikasi yang memerlukan perawatan khusus.

Medik

Anti Toksin

Pengobatan spesifik dengan ATS 20.000 U /hari selama 2 hari berturut-turut secara IM dengan didahului oleh uji kulit dan mata. Bila hasilnya positif, pemberian dilakukan secara Besredka (pemberian ATS sekarang dapat dimasukkan didalam cairan infus dengan dosis 40.000 U sekaligus).

Anti Kejang dan Penenang.

• Fenobarbital dengan dosis anak (umur kurang dari 1 tahun)50 mg. Lebih dari 1 tahun 75 mg. Dilanjutkan dengan dosis 5 mg /kg. BB /hari dibagi 6 dosis. 
• Diazepam dengan dosis 4 mg /kg. BB /hari dibagi 6 dosis, bila ke jang sukar diatasi, diberikan Kloralhidrat 5 % dengan dosis 50 mg /kg. BB /hari di bagi dalam 3-4 dosis secara perectal.

Antibiotik

Penisilin Prokain 50.000 U /kg. BB /hari secara IM diberikan sampai 3 hari demam turun.

PROGNOSIS

Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat memperburuk keadaan yaitu :

• Masa inkubasi  yangpendek ( kurang dari 7 hari).
• Neonatus dan usia tua (lebih dari 55 tahun). 
• Frekuensi kejang yang tinggi. 
• Kenaikan suhu badan yang tingi. 
• Pengobatan yang terambat. 
• Periode trismus dan kejang yang sering. 
• Adanya penyulit spasme otot pernafasan dan obstruksi jalan nafas.

PENCEGAHAN

• Mencegah terjadinya luka.  
• Merawat luka secara adekuat. 
• Pemberian ATS (Anti Tetanus Serum) dalam beberapa jam setelah terjadi luka sehingga akan memberikan kekebalan pasif sehingga mencegah terjadinya tetanus akan memperpanjang masa inkubasinya.

LABORATORIUM

Biasanya terdapat leukositosit ringan dan kadang-kadang didapatkan peninggian cairan otak.

DIFTERI TONSIL

PENGERTIAN 

• Difteri adalah infeksi akut yang mudah diserang terutama saluran pernafasan bagian atas dengan tanda khas timbulnya “ pseudomembran “ ( Ngastiyah.1997 : 21 )
• Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Coryne Bakterium Diphteria ( Arif Mansjoer, Suproharta, wahyu ika wardani. 2000 : 430 )
• Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Coryne Bacterium Diphteria disertai terbentuknya pseudomembran pada mukosa dan atau kulit (lab / UPF IKA RSUD Dr. Soetomo, 1998 : 174)

ETIOLOGI 

Penyebab penyakit difteri adalah kuman Coryne Bacterium Diphteria yang bersifat : bakteri gram positif, polimorf, tidak bergerak, tidak membentuk spora, terdiri dari 3 jenis basil yaitu gravis, mitis, inter medius, membentuk pseudomembran yang sukar diangkat, mudah berdarah dan berwarna putih keabu-abuan, mengeluarkan eksotosin yang sangat ganas dan dapat meracuni jaringan.

Berikut adalah perbedaan antara tonsil normal dengan difteri tonsil.

PATOFISIOLOGI

• Kuman berkembang biak pada saluran nafas atas dan dapat juga pada vulva, kulit, mata, walaupun jarang terjadi. 
• Kuman membentuk psedomembran dan melepaskan eksotosin. Psedomembran timbul lokal dan menjalar dari faring, laring dan saluran nafas atas. Kelenjar betah bening akan tampak membengkak dan mengandung toksin.
• Eksotoksin bila mengenai otot jantung akan mengakibatkan terjadinya miokarditis dan timbul paralisis otot – otot pernafasan bila mengenai jaringan syaraf.
• Sumbatan pada jalan nafas sering terjadi akibat dari pseudomembran pada laring dan trachea menyebabkan kondisi yang fatal.

MANIFESTASI KLINIK

Tergantung pada :

• Lokasi tempat infeksi
• Imunitas pasien 
•  Ada tidaknya toksin yang beredar dalam sirkulasi darah

KLASIFIKASI

• Infeksi ringan : Pseudomembran ke batas pada hidung atau parsial dengan gejala hanya nyeri menelan 
• Infeksi sedang : Pseudomembran menyebar lebih luas sampai dinding posterior faring dengan edema ringan laring yang dapat diatasi dengan pengobatan konservatif 
• Infeksi berat : Disertai gejala sumbatan jalan nafas yang berat, yang hanya dapat diatasi dengan tracheostomy, juga gejala endokarditis, paralysis atau nefritis dapat menyertainya.

GEJALA KLINIS 

Masa tunas  1 – 6 hari

Gejala umum

• Demam 
• Pilek
• Sesak
• Sakit kepala
• Batuk

Gejala lokal

Difteria nasal (2%)

• Sekret hidung serasoinguinosa
• Epistaksis (mimisan)
• Ada membran putih pada septum nadi

Difteri tonsil dan faring (75%)

• Panas tidak tinggi 
• Nyeri telan ringan
• Mual 
• Muntah
• Nafas berbau 
• Bullneck

Difteri laring dan trakea

• Sesak nafas hebat 
• Stridor inspirator
• Sianosis 
• Terdapat retraksi otot suprasternal dan epigastrium
• Laring tampak kemerahan, sembab
• Banyak sekret
• Permukaan tertutup oleh pseudomembran

Difteri lain

Dapat terjadi di luar saluran nafas, seperti :

• Difteria kulit : Ditandai ulkus terbatas jelas dengan dasar membran putih / abu-abu. 
• Difteria konjungtiva : Mengenai konjungtiva palpebra yang ditandai edema-edema adanya membran konjungtiva palpebra. 
• Difteri telinga : Ditandai dengan adanya cairan mukopurulen yang perifer 
• Difteri vulvovaginal : Ditandai dengan ulkus dengan batas jelas

PROGNOSIS

Prognosis penyakit ini bergantung pada :

• Umur pasien, makin muda usianya makin jelek prognosisnya
• Perjalanan penyakit, makin terlambat ditemukan makin buruk keadaannya 
• Letak lesi difteri, bila di hidung tergolong ringan
• Keadaan umum pasien, bila keadaan gizinya buruk makin buruk keadannya
• Terdapat komplikasi, miokarditis sangat memperburuk prognosis
• Pengobatan, terlambat pemberian ADS, prognosis makin buruk

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Penularan KN watje (kell dan noise)

Dengan lidi wafen dikontaminasikan pada pseuodmembran yang ada pada lokasi yang terkena, kemudian dimasukkan pada tabung reaksi dengan media agar-agar dan diperiksa. Apabila pemeriksaan KN 2x berturut-turut dan bila (–) perubahan positif terjadi.

Laboratorium

Pada pemeriksaan darah terdapat penurunan kadar hemoglobin dan leukositosis polimorfonukleus, penurunan jumlah eritrosit dan kadar albumin. Pada urine terdapat albuminuria ringan.

KOMPLIKASI

• Pada saluran pernafasan : terjadi obstruksi jalan nafas, bronchopneumonia, atelektasis
• Kardiovaskuler : miokarditis 
• Kelainan pada ginjal : nefritis 
• Kelainan saraf kira-kira 10% pasien difteria menjadi komplikasi yang mengenai susunan syaraf terutama sitem motorik dapat berupa : Paralisis palatum mole sehingga terjadi renolaka (suara sengak) tersedak / sukar menelan : dapat terjadi pada minggu I  - II
• Paralisis otot-otot mata, dapat mengakibatkan strabismus, gangguan akomodasi, dilatasi pupil / ptosis yang timbul pada minggu III
• Paralisis umum, dapat terjadi minggu IV, kelainan dapat mengenai otot muka, leher, anggota gerak dan otot pernafasan

PENCEGAHAN

IMUNISASI

Imunisasi Primer

Anak usia 6 minggu  sampai 6 tahun

Diberikan dosis Td secara im / SC dengan interval 4 – 6 minggu dimulai ketika anak usia 6 minggu hingga 2 bulan dan dilanjutkan dengan pemberian ke 4 selama 1 tahun sesudah pemberian ke 3 preparat yang digunakan adalah pediatric taksoid diphteria.

Anak usia 7 tahun atau lebih

Diberikan Td dengan pemberian ke 2 berselang waktu 4 – 8 minggu diberikan dengan pemberian 1 dan pemberian 3 berselang 1 tahun dengan pemberian ke 2, preparat yang digunakan adult taksoid diphteria.

Imunisasi Boster

-   Anak usia 6 minggu sampai 6 bulan apabila pemberian dosis ke 4 imunisasi primer anak belum berumur 4 tahun maka diberikan boster ketika anak tersebut mulai masuk TK

-   Anak usia 7 tahun atau lebih diberikan boster setiap 10 tahun

1)      Isolasi pasien

2)      Pencarian orang karier difteria dengan uji shick dan kemudian diobati

PENATALAKSANAAN

Pengobatan Umum

• Isolasi pasien 
• Istirahat total 
• Makanan lemak mudah dicerna, cukup mengandung protein dan kalori 
• Kontrol EKG 2-3 kali seminggu selama 4 – 6 minggu, bila terjadi makaditis harus istirahat total di tempat tidur

Pengobatan Khusus

ADS (Anti Diphteria Serum)

Sebelum dilakukan pemberian antitoksin, harus dilakukan tes kepekaan untuk tujuan ini maka 0,1 ml antitoksin dengan pengenceran 1 : 100 dalam larutan garam yang diberikan secara IC atau pada sakus konjungtiva. Reaksi positif (eritema 10 mm pada tempat infeksi dalam waktu 20 menit / konjungtiva dan pengeluaran air mata). Bila pasien sensitif lakukan desensitasi cara bedreskan dengan cara :

·         0,05 cc ADS + 1, cc Pz secara sc

·         0,1 cc ADS + 1, cc Pz secara sc

·         0,1 cc ADS + 1, cc Pz secara sc

·         0,2 cc ADS + 1, cc Pz secara sc / im

·         0,5 cc ADS + 1, cc Pz secara sc / im

·          2   cc ADS + 1, cc Pz secara sc / im

·          4   cc ADS + 1, cc Pz secara sc / im

sisanya diberikan semua kiri dan kanan / jika kemungkinan secara bertahap 4 cc jarak 15 menit

• Antibiotik, PP 50.000 u/kg/BB/hari sampai 10 hari bila alergi berikan eritromisin 40 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis
• Kartiokosteroid, digunakan untuk mengurangi edema laring dan mencegah komplikasi miokarditis, diberikan prednison 2 mg/kgBB.hari selama 3 minggu yang diberikan secara bertahap
• Bila ada komplikasi paralysis otot dapat diberikan striknin ¼ mg dan vitamin B1 100 mg setiap hari, 10 hari berturut-turut.

Bila Pasien Perlu Dilakukan Trakeostomi

Trakeostomi dilakukan jika pasien mengalami sumbatan jalan nafas yang berat dengan gejala stridor nspiratoar, gelisah, dispnea, sianosis, dan terdapat retraksi otot pernafasan. Sumbatan jalan nafas sering terjadi pada pasien difteria laring dan trakea yang biasanya sudah disertai bullnek (leher yang besar). Oleh karena itu, jika merawat pasien yang difteria dengan bullnek harus selalu waspada; bila terdengar stridor, pasien dibaringkan setengah duduk, berikan O2 sampai 2 liter dan segera lapor dokter. Sementara itu dibicarakan dengan orangtuanya kemungkinan tindakan dokter. Jika keputusan dokter pasien harus ditrakeostomi mintalah izin operasi dan yakinkan orangtua bahwa tindakan tersebut adalah pertolongan yang paling mungkin untuk menolong anaknya. Jika pasien belum dipasang infus sebelum ke kamar bedah harus dipasang dulu. Jika pasien telah kembali dari kamar operasi, peranan petugas kesehatan ikut menentukan keberhasilan trakeostomi tersebut karena bila perawatannya tidak baik misalnya pengisapan lendir tidak efektif atau kurang memperhatikan sterilitas akibatnya pernafasan pasien tetap tidak lancar dan komplikasi tetap terjadi. Pengisapan lendir pada hari pertama setelah operasi merupakan hal yang paling penting di samping pengawasan keadaan umum pasien (tanda vital).